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保險公司應否賠償非醫保范圍內用藥費用
2017-11-08 15:33:00 來源:中國法院網 作者: 點擊

【案情】

張某在一起交通事故中花費醫療費11萬元,其中含非醫保范圍內用藥費用1.65萬元。在保險公司協商理賠中,保險公司以保險合同條款中約定了醫保用藥,在理賠中應當扣除非醫保范圍內的1.65萬元用藥費用。

【分歧】

關于張某醫療費中非醫保用藥的費用保險公司是否應該賠償,有兩種不同意見:

第一種意見認為,保險合同條款中約定了醫保用藥問題,非醫保用藥的費用應從醫療費中予以扣減。

第二種意見認為,非醫保用藥不是受害人所能控制的,保險公司應該賠償非醫保用藥的部分。

【評析】

筆者同意第二種意見。

首先,從張某的角度來看,作為受害者其進行治療的目的是盡快恢復健康,其在被治療的過程中,對醫療機構使用何種藥物進行治療不是張某所能控制的,如果讓張某為非醫保用藥費用買單,顯然是損害了張某的利益,對張某來說也是不公平的。

其次,從該保險條款的效力來看,“按照國家基本醫療保險”標準進行賠償,該條款盡管沒有責任免除或者減輕保險人責任的文字表述,但同樣起到了部分免除或者減少保險人理賠責任的效果,在性質上仍屬于免除保險人責任的條款。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定:“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。”本案中,保險公司未提供證據證明其對該條款進行了提示或說明,所以該條款對投保人不產生法律效力。

綜上所述,張某醫療費中非醫保用藥的費用保險公司應該賠償。


 
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